Diabetes bij dialyse patiënten
De groep patiënten die vanwege diabetes in dialyse komen, zijn te verdelen in twee categorieën namelijk;
· De diabetes mellitus type I patiënt die ten gevolge van een ziekte als bijvoorbeeld morbus Wegener of morbus Kahler een nierinsufficiëntie hebben ontwikkeld.
· De diabetes patiënt die de nierinsufficiëntie als gevolg / complicatie van z'n diabetes heeft ontwikkeld.
Deze tweede categorie komt de laatste jaren in toenemende mate in beeld; dit omdat de diabetes steeds beter behandelbaar wordt en dus de levensduur van de diabetespatiënt ook meer wordt verlengd.
Bij bijna iedere diabetespatiënt treed na verloop van tijd proteïnurie op, doordat er een verhoogde permeabiliteit in de glomureli ontstaat. Deze proteïnurie kan zich na tien tot twintig jaar gaan ontwikkelen en heeft in het verloop een waarneembaar verlies van de nierfunctie tot gevolg. Hierna ontwikkeld zich na gemiddeld vier jaar een preterminale nierinsufficiëntie waarbij nierfunctievervangende therapie nodig is.
Doordat zich naast bovenstaande ook andere complicaties hebben ontwikkeld, bijvoorbeeld een verslechterde voedingstoestand vanwege het continue verliezen van eiwit met de urine, is de lichamelijke toestand van de patiënt vaak verslechterd en komt deze vaak ziek binnen.
Bij aantasting van de nier treedt vaak hypertensie op waarbij cardio vasculaire aandoeningen als angina pectoris en infarcten kunnen voorkomen. De hoge morbiditeit en verminderde levensduur, die hierbij ontstaan, vragen een nog striktere handhaving van het dieet en de vochtintake. Tevens is behandeling met hypertensiva van groot belang, net als het gebruik van bicarbonaat in plaats van acetaat. Door een strenge bewaking hiervan, wordt toename van de nierinsufficiëntie afgeremd.
Door de diabetes kan ook perifeer vaatlijden ontstaan; door sclerotisering kan een verminderde doorbloeding van de vaten optreden met tot gevolg perfusiestoornissen, waarbij bijvoorbeeld het 'steal' syndroom kan ontstaan en uiteindelijk zich kan gaan uiten in gangreen / versterf en mogelijk amputatie.
Deze arteriosclerose komt vooral in de grotere vaten voor; zo ook in shunts. Ze beïnvloeden de levensduur van de shunt doordat de stollingsneiging, door sclerotisering in het vat, wordt verhoogd. Bij de aanleg van een shunt, heeft de arm als extremiteit de voorkeur boven het been. Tevens wordt vanwege het aanwezige vaatlijden, bij voorkeur een ciminoshunt aangelegd in plaats van een kunstvat.
Arteriosclerose in de shunt is een moeilijk hanteerbaar gebied doordat er, vanwege een bij diabetes aanwezig risico op visusstoornissen, voorzichtig met anti-coagulantia moet worden omgesprongen. ( Verderop hier meer over.)
Verder kan bij diabetes het autonome zenuwstelsel worden aangetast, waardoor de zg. diabetische polineuropathie kan ontstaan, die veel complicaties voor de dialysepatiënt kan meebrengen. Soms zie je in het begin van de dialysetijd een vage verbetering optreden. De oorzaak hiervan ligt in het feit dat de uremie ten gevolge van de nierinsufficiëntie die in de predialyse is ontstaan, ook neuropathien kan geven. Wanneer de uremie opgeheven wordt, verminderen ook de neuropathie klachten. Vaak zijn deze verbeteringen maar betrekkelijk. Beducht is de orthostatische hypotensie, veroorzaakt door passiviteit van de veneuze vaten, waardoor een verminderde terugvloed van bloed naar het hart ontstaat. Vaak zie je dit aan het eind, of na de dialyses bij houdingsveranderingen, zich uitende in duizeligheid, tachycardie en hypotensie.
Ter preventie kun je in de dialyses enige actiepunten invoegen, nl. met volle nier aansluiten, natrium / uf profiling maar ook de dialyses rustig afronden, niet te snel omhoog komen of gaan staan, etc.
Een andere complicatie van de neuropathie is de toenemende gevoelloosheid in de extremiteiten als vingers en de onderbenen, dat onbemerkt verwondingen tot gevolg kan hebben.
Door infecties kan dit een directe bedreiging vormen voor de shunt, en weer, de levensduur ervan beïnvloeden.
Maar ook kan er zich een bacteriemie ontwikkelen met een sepsis tot gevolg.
Ook berucht hierbij is het 'stil' infarct, te herkennen aan afwijkende tensies en een griep gevoel van de patient, moeilijker in te schatten doordat het specifieke pijngevoel afwezig is.
Het is dan ook belangrijk, schoon en volgens protocol aan- en af- te sluiten, goed observeren van de shuntarm, insteekplaatsen en de extremiteiten.
Als laatste genoemd, is er de retinopathie; een afnemende visus door aantasting van het netvlies. Vooral bij diabetespatiënten in dialyse neemt de visus sneller af. Als oorzaak hiervan wordt gedacht aan de combinatie van hypertensie en het gebruik van antistolling bij de dialyses.
Door minder antistolling te gebruiken kun je dus preventief, op de retinopathie, dialyseren. Fraxiparine-vrije dialyse is hierbij een optie, toch is de biocompatibiliteit van het gebruikte materiaal het belangrijkste aandachtspunt, er is dan gewoonweg minder antistolling bij de dialyses nodig.
" Neemt de insulinebehoefte nu toe of af tijdens de dialyse ? " , is een veelbesproken vraag, waarbij nog steeds geen duidelijk antwoord naar voren is gekomen. In de predialyse tijd neemt bij een steeds toenemende nierinsufficiëntie de insulinebehoefte van het lichaam af. Oorzaak hiervan is, dat de tubuli van de beschadigde nier niet goed meer in staat zijn de geproduceerde of geïnjecteerde insuline af te breken. De insulinebehoefte van een patiënt die pas in dialyse gekomen is, blijkt dan ook vaak veel lager dan gemiddeld te zijn.
In het algemeen wordt gesteld dat een dialysebehandeling geen invloed heeft op de glucosespiegel. Daartegenover heeft het dialyseproces wel gevolgen voor het welbevinden van de patiënt, namelijk hoe beter de patiënt zich voelt, door de dialyses, des te beter de eetlust zal worden, waarbij een toenemende insulinebehoefte zal ontstaan. Ook de hoeveelheid glucose in het dialysaat is, op basis van ervaringen, niet van invloed zijnde op het serumglucose van de patiënt; alhoewel er wel enigszins opname in de bloedbaan kan plaatsvinden. Dit kan voor de insulinebehoefte van de patiënt betekenen, dat er eventueel een grotere dosis insuline tijdens de dialyses moet worden gegeven.
Dietiek bij diabetes en dialyse.
Bij een beperking van de hoeveelheid koolhydraten in de voeding van de dialysepatiënt met diabetes, wordt een stabiele glucose instelling negatief beïnvloedt.
Door meer eiwit aan de voeding toe te voegen en dus minder koolhydraten, dan bij een niet-diabetische dialysepatiënt, wordt gepoogd dit te compenseren, alhoewel koolhydraten wel de voorkeur houden.
Dit in tegenstelling tot de diabetici in de predialyse fase; hier ontstaat namelijk door de hoge proteïnurie veel eiwitverlies met de urinestroom, door de urineproductie te verminderen en dus de patiënt 'droog' te trekken, door middel van diuretica en ace-remmers in combinatie met een eiwitbeperkt dieet, wordt geprobeerd de proteïnurie te stoppen. Bij diabetici zie je dan ook vaak dat het normale diabetesdieet volstaat voor een goede glucose regulatie.
Zoals gezegd is er in het dialysevoorschrift bij diabetici een voorkeur voor de hoeveelheid koolhydraten, door de eiwitbeperking, zie je vaak dat in het dieet meer koolhydraten zijn verwerkt, dat kan dus betekenen dat er een grotere insulinebehoefte wordt gevraagd aan het lichaam.
Er zijn verschillende medische redenen om een diabetespatiënt op peritoneaaldialyse te laten doen, enkele hiervan wil ik noemen;
· Minder beperkingen in het eten en drinken.
· Door een continu proces van dialyse, ontstaat er minder belasting voor het hart en de bloedvaten.
· Er wordt geen gebruik gemaakt van antistolling in de behandeling.
· Er is geen toegang tot de bloedbaan nodig, geen shunt of katheter met de eventuele complicaties hierbij.
· Er is een goede regulatie van de diabetes mogelijk, zo is de insuline intraperitoneaal toe te dienen.
Toch zie je dat er de laatste jaren weer een lichte verschuiving richting de hemodialyse, mede door de verbeterde dialysetechnieken, is de overleving bij deze techniek toegenomen. Maar ook contra-indicaties met betrekking tot de keuze voor peritoneaaldialyse dragen tot deze verschuiving bij, bijvoorbeeld;
· Door een verminderde vaattoestand meer kans op infecties en peritonitis.
· Een verlies van eetlust, waardoor het volgen van het diabetesdieet moeilijker te handhaven is.
Uiteindelijk blijft de keus voor hemodialyse of peritoneaaldialyse een individuele beslissing, vaak gestuurt door medische factoren.
Een goede regulatie van de diabetes, is uiteindelijk essentieel om continuïteit te behouden in de benadering naar de specifieke groep. Aandacht op de mogelijke complicaties en een multidisciplinaire bewaking in zowel het dialyse aspect als de diabetes, geven een kwalitatief hogere behandelmogelijkheid.
De discipline in de verschillende delen hiertoe vragen om een open en betrokken patient, deze is uiteindelijk de bepalende factor voor het welslagen van de behandelmethode.
bron:www.home.zonnet.nl/o.s.haaksma/diabetesmellitus/links.hmtl
A+ A-
Om de letters groter of kleiner te maken houdt u de controltoets ingedrukt en drukt dan op + of -
