Nier plus klier werkt beter
door Willy van Strien
Als mensen met type 1 diabetes weer zelf insuline kunnen maken, is de ziekte verholpen. Voor patiënten met ernstige nierproblemen is die oplossing er: ze krijgen in Leiden tegelijk met een donornier ook een alvleesklier, waarin insulineproducerende cellen zitten. Een andere oplossing, alleen de gewenste cellen van de alvleesklier transplanteren, is in de toekomst waarschijnlijk ook mogelijk.
Voor prof. dr. Onno Terpstra van de afdeling Heelkunde was er eind augustus goed nieuws. Het ministerie van VWS gaf toestemming om een bank op te zetten voor de opslag van ‘eilandjes van Langerhans’, bepaalde kliertjes uit de alvleesklier. Er loopt nog een aanvraag bij het ministerie om deze eilandjes te mogen transplanteren naar mensen met ernstige suikerziekte (zie kader op pag. 9). Het LUMC hoopt zo’n vergunning binnenkort als eerste in Nederland te krijgen.
De eilandjestransplantaties komen te staan naast een al enige tijd bestaande, bijna alleen in het LUMC toegepaste behandeling voor suikerpatiënten bij wie de nieren niet meer werken. Elders krijgen dergelijke patiënten een niertransplantatie – mits er een geschikte nier beschikbaar is – maar Leidse chirurgen implanteren naast de nier ook een alvleesklier (pancreas). Op 3 september promoveerde Yves Smets op een onderzoek naar het resultaat van die ingreep. Hij kon concluderen dat na een dubbele transplantatie de overleving op langere termijn twee keer zo groot is als na transplantatie van alleen een nier.
Speciaal dieet
Zo kunnen artsen steeds meer doen voor mensen bij wie suikerziekte – beter gezegd: diabetes mellitus type 1 – ernstige vormen aanneemt. Deze vorm van suikerziekte ontstaat doordat het afweersysteem per abuis de insulineproducerende cellen vernietigt die in de eilandjes van Langerhans zitten. Insuline is het hormoon dat de bloedsuikerspiegel op het goede peil houdt. De eerste behandeling is regelmatig insuline inspuiten en een speciaal dieet aanhouden. Dat kan goed gaan, maar garantie is daar niet op. “We moeten de insulinedosis per patiënt instellen”, vertelt endocrinoloog prof. dr. Hans Romijn, de promotor van Smets. “En zelfs als dat perfect gebeurt en als zo iemand zich prima aan de regels houdt, dan nóg zijn er perioden met een te laag, en perioden met een te hoog bloedsuikergehalte. Een aanzienlijk deel van de patiënten krijgt daardoor problemen met ogen, zenuwen, bloedvaten en nieren.”
Klachten blijven
In het ergste geval vallen de nieren uit. Dat gebeurt bij de meest zieke patiënten; bij de meesten van hen zijn de netvliezen aangetast, vaak ook de zenuwen en bij de helft zijn de kransslagaders aan het dichtslibben. Het nierprobleem moet dan in ieder geval worden opgelost en een niertransplantatie is bij deze mensen de enige optie. Maar daarna blijven de andere klachten bestaan. Hart- en vaatziekten worden levensbedreigend en ook de nieuwe nier gaat vaak weer haperen. “Vandaar het idee om deze mensen tegelijk met een donornier ook een nieuwe alvleesklier te geven,” zegt Romijn. “Die gaat dan insuline produceren en zo herstelt zich de suikerhuishouding, was het idee. Als dat lukt, kunnen de patiënten weer zonder dieet en zonder injecties. Ze moeten wel levenslang afweeronderdrukkende medicijnen slikken om afstoting te voorkomen en die hebben vervelende bijwerkingen. Maar vanwege die nier moet dat toch al.”
Tweehonderd operaties
De eerste operatie was in 1984 en geleidelijk volgden er meer. “Aanvankelijk vielen de resultaten wat tegen,” zegt Smets. “Maar de ervaring groeide, er kwamen betere afweerremmende middelen beschikbaar en de operatietechniek ging vooruit. Inmiddels zijn hier ongeveer tweehonderd dubbele transplantaties gedaan, momenteel jaarlijks zo’n twintig.”
En met groot succes, blijkt uit zijn proefschrift Clinical consequences of simultaneous pancreas kidney transplantation. Smets vergeleek patiënten uit de Leidse regio, die in het LUMC terecht komen en daar, als het kan, altijd een nier en een alvleesklier krijgen, met mensen elders in Nederland, die alleen een nier krijgen. Patiënten met suikerziekte en falende nieren blijken met een dubbele transplantatie beter af te zijn. Zo’n patiënt produceert, zoals gehoopt, weer zelf insuline en de suikerhuishouding wordt normaal. De ziekte is in feite genezen. Niet alle schade verdwijnt, maar de ingreep stopt de achteruitgang van netvliezen en heeft een gunstig effect op een deel van de zenuwen en op hart en bloedvaten. Smets: “Bij 38 procent van deze mensen verbetert de toestand van de kransslagaders zelfs.”
Eerste keus
En het belangrijkste is de veel hogere overleving als ook een nieuwe alvleesklier wordt ingezet. Het is goed mogelijk dat de verbetering van hart en bloedvaten daaraan bijdraagt, want die vormden na alleen een niertransplantatie het grootste probleem. “Veel artsen schrikken terug voor zo’n dubbele transplantatie, maar nu is duidelijk dat het goed kan en dat zo’n behandeling voortaan eerste keus is,” zegt Smets.
Dat neemt niet weg, dat een dubbele transplantatie een complexere en langduriger operatie vereist dan een enkele transplantatie. Sommige patiënten zijn te zwak om zo’n zware ingreep te ondergaan, bijvoorbeeld mensen van wie hart en bloedvaten door de diabetes ernstig zijn aangedaan. Dan is een andere oplossing nodig.
“Een hele alvleesklier is in feite veel te veel,” zegt Terpstra. “De eilandjes van Langerhans maken slechts één procent van de alvleesklier uit.” De overige 99 procent van het orgaan produceert voornamelijk spijsverteringssappen die naar de darm gaan. Maar die zijn overbodig, want na een nier- plus alvleeskliertransplantatie houdt de patiënt zijn eigen alvleesklier ook. Die is, op de eilandjes na, intact en maakt dus zelf spijsverteringssappen. En wat het lichaam zelf kan doen, moet het vooral ook zelf doen, is het uitgangspunt.
Nestelen in de lever
Een alternatief is daarom alleen de eilandjes te transplanteren. Terpstra: “Dat is een kleine ingreep, die in sommige centra in Canada en de Verenigde Staten zelfs als dagbehandeling wordt uitgevoerd. De eilandjes worden, na een plaatselijke verdoving, via een infuus in de poortader ingebracht, die van de darm naar de lever loopt. Ze nestelen zich dan in de lever en gaan daar insuline afgeven. Ze komen dus niet op de originele plek terecht. Maar dat geeft niet, want de insuline komt normaal van de alvleesklier in het bloed en gaat dan via de poortader naar de lever. Het effect is hetzelfde.”
Zo’n eilandjestransplantatie is in het buitenland dus al gedaan. Maar de resultaten vielen tegen: tot voor enkele jaren geleden had slechts 10 procent van de behandelde patiënten geen insuline meer nodig. De overige patiënten moesten nog steeds insuline spuiten, zij het minder vaak. Probleem is, om de eilandjes in goede staat uit de alvleesklier van de donor te krijgen. Ze moeten van de rest van het weefsel, waarin ze verspreid zitten, worden geïsoleerd en gezuiverd. Terpstra: “Dat is bewerkelijk en de eilandjes hebben te lijden van de procedure. Veel eilandjes gaan verloren. Een alvleesklier bevat er ongeveer een miljoen en het is al geweldig als je daar de helft van over houdt. Meestal is het veel minder, en zijn er dus twee à drie donororganen nodig per persoon. De eilandjes die je hebt, produceren na transplantatie minder dan normaal.” Bovendien waren de afweeronderdrukkende medicijnen, die ook bij deze transplantatie nodig zijn, slecht voor de eilandjes, met name de veelgebruikte corticosteroïden als prednison.
Canadese methode
De behandeling is dus nog experimenteel. In Leiden zijn nog geen eilandjes naar patiënten getransplanteerd, maar Terpstra probeert wel de techniek te verbeteren. Zijn onderzoeksgroep doet, onder leiding van Eelco Bouwman, proeven met ratten die varkenseilandjes krijgen. Kort geleden kwam klinische toepassing voor het LUMC in zicht. Artsen in Edmonton (Canada) behaalden opeens veel betere resultaten, door een betere behandeling van de donoralvleesklier en door te werken met een andere combinatie van afweerremmende middelen. Terpstra: “We hebben hun protocol nog wat aangepast, en nu zouden we het aandurven. We hebben vrij snel een vergunning aangevraagd.”
Als het ministerie van VWS die inderdaad geeft, wil hij eerst mensen gaan behandelen van wie de nieuwe pancreas na een dubbele transplantatie verloren gegaan is. Of suikerpatiënten met ernstig falende nieren die een niertransplantatie krijgen, maar te zwak zijn voor een dubbele transplantatie. Voor andere suikerpatiënten met ernstige nierproblemen blijft een dubbele transplantatie vooralsnog de eerste keus.
Als het goed gaat, komen vervolgens mensen voor eilandjestransplantatie in aanmerking bij wie de bloedsuikerspiegel moeilijk te regelen is: “Dan kunnen we hopelijk voorkomen dat er nierproblemen ontstaan. Maar we moeten het levenslang slikken van afweeronderdrukkende middelen met hun bijwerkingen goed afwegen tegen de gevaren van een slechte suikerhuishouding.”
Het groeiende suikerprobleem
Diabetes, ook wel suikerziekte genoemd, komt in twee vormen voor. Of eigenlijk: er zijn twee verschillende ziekten die zo genoemd worden. Bij diabetes mellitus type 1 zijn de cellen die insuline produceren vernietigd, waardoor de suikeropname door lichaamscellen ernstig verstoord is. Bij type 2 is er wel insuline, maar zijn de lichaamscellen daar minder gevoelig voor (insulineresistentie). Het resultaat is in beide gevallen dat de bloedsuikerspiegel oploopt, wat schade op allerlei plaatsen in het lichaam veroorzaakt. In Nederland zijn ongeveer een half miljoen mensen met diabetes bekend, maar er zijn er in werkelijkheid zeker meer. En de aantallen groeien gestaag, voor beide vormen. Van de suikerpatiënten heeft 85 procent diabetes type 2. Voor hen is een nier-pancreastransplantatie niet geschikt. Voor de 75 duizend mensen met type 1 zou zo’n dubbele transplantatie ooit wel een optie kunnen worden. Met de meesten van hen gaat het daarvoor echter ‘te goed’. Gelukkig maar, want donororganen zijn nog altijd een zeer schaars goed. (EV)
A+ A-
Om de letters groter of kleiner te maken houdt u de controltoets ingedrukt en drukt dan op + of -
