Perioperatieve behandeling met octreotide vermindert de technische complicaties
D. Bogetti, S. Nazarewski, A. Zielinski et al.
Perioperatieve behandeling met octreotide vermindert de technische complicaties na omzetten van de drainage van het pancreastransplantaat van blaas naar darm
Ontleend aan:
D. Bogetti, S. Nazarewski, A. Zielinski et al.
Afdeling Chirurgie, Onderafdeling Transplantatie, Universiteit van Illinois, Chicago, IL, Verenigde Staten
Clinical Transplantation 2004; 18: 137–41
Inleiding
De afvoer van exocrine sappen vormt een lastig probleem na pancreastransplantatie. Er bestaan 2 technieken voor: drainage naar de darm (DD) en naar de urineblaas (BD). Hoewel de laatste 5 jaar vaker voor DD gekozen wordt, gebruiken veel transplantatiecentra nog BD. Aan beide technieken kleven nadelen die een hoge postoperatieve morbiditeit met zich meebrengen. Complicaties van BD zijn dehydratie, metabole acidose, refluxpancreatitis, lekkende anastomose en urologische problemen als hematurie en urineweginfectie. Voor 10–24% van de patiënten is conversie naar darmdrainage (DC) nodig. Deze ingreep kan gepaard gaan met ernstige technische complicaties, zoals lekkage, transplantaatpancreatitis en peripancreatische abcessen die tot verlies van het transplantaat kunnen leiden.
Octreotide kan de perioperatieve complicaties van pancreaschirurgie, inclusief pancreastransplantatie, significant verminderen. De auteurs bespreken hun ervaring met een korte perioperatieve octreotidekuur bij de omzetting van aanvankelijk naar de blaas drainerend pancreastransplantaat naar darmdrainage.
Patiënten en werkwijze
Tussen juli 1994 en december 2001 werden 45 achtereenvolgende pancreastransplantaties verricht met BD. Het betrof 38 maal gelijktijdige transplantatie van pancreas en nier, en 7 maal transplantatie van alleen pancreas. De ontvangers waren 31 mannen en 14 vrouwen in de leeftijd van 21 tot 51 jaar. De immunosuppressie bestond uit inductietherapie gedurende 7 dagen met hetzij OKT 3 of ATG, tezamen met tacrolimus, mofetilmycofenolaat en prednison.
Conversie van blaas- naar darmdrainage vond plaats bij 16 patiënten (35,6%; 15 na pancreas-niertransplantatie en 1 na solitaire pancreastransplantatie). De conversie gebeurde gemiddeld 3 maanden (uitersten 1 maand tot 5 jaar) na de transplantatie. De indicatie was in 15 gevallen ernstige uitdroging met therapieresistente metabole acidose, in 1 geval urethritis.
De octreotidedosering bestond uit 150 µg bij het inleiden van de narcose en daarna 3 maal daags 150 µg subcutaan gedurende 3 dagen. De operatie bestond uit het side-to-side hechten van het duodenum van de donor op het ileum van de ontvanger op 80 cm van de ileocoecaal klep (Figuren 1 en 2).
Resultaten
De patiëntoverleving na conversie bedroeg 97% na 1 en 93% na 3 jaar. De transplantaatoverleving van de nier bedroeg 93, respectievelijk 89%, de transplantaatoverleving van de alvleesklier 96, respectievelijk 86% na 1 en 3 jaar. Alle patiënten hadden een ongestoord postoperatief beloop en konden na gemiddeld 3 dagen (2–5 dagen) het ziekenhuis verlaten. Er waren geen technische complicaties behalve één oppervlakkige wondinfectie waarvoor lokale behandeling volstond. Met name trad nimmer lekkage van de anastomose of intra-abdominale infectie op en werden geen tekenen van acute pancreatitis waargenomen. Er werden geen bijwerkingen van octreotide geregistreerd. Echter, bij bijna 90% van de patiënten werd een significante verhoging van de tacrolimusconcentratie opgemerkt op de tweede dag na operatie. Dit heeft ertoe geleid dat de auteurs als routine na conversie de tacrolimusdosering verminderen tot eenderde.
Bespreking
Pancreastransplantatie gaat gepaard met de hoogste complicatiefrequentie van alle orgaantransplantaties. Een belangrijk aantal pancreastransplantaten gaat vroegtijdig verloren vanwege chirurgische complicaties. De exocriene pancreassecretie blijft het kwetsbare punt van pancreastransplantatie. Het is nog omstreden wat de optimale drainagemethode is.
In de meeste transplantatiecentra wordt sinds de late jaren ‘90 standaard DD gebruikt. Bekende complicaties zijn: peritonitis, abcesvorming en mycotisch aneurysma. Een nadeel is dat directe monitoring van de exocriene secretie niet mogelijk is. De andere methode is BD. Hierbij treedt minder vaak infectie van het wondgebied op, is het mogelijk door bepaling van amylase in de urine afstotingsreacties te volgen, is decompressie van de anastomose gemakkelijk uitvoerbaar door katheterisatie en is biopteren van het transplantaat via de cystoscoop mogelijk. Het onvermijdelijke verlies van vocht en bicarbonaat in de urine veroorzaakt echter in een aantal gevallen uitdroging en metabole en urologische complicaties. Gewoonlijk verdwijnen deze complicaties binnen 6 maanden na transplantatie zonder operatie, maar in 7–24% van de gevallen moet overgegaan worden tot conversie. In de serie van de auteurs bedroeg het percentage 35,6%, omdat zij relatief snel tot conversie besluiten.
Octreotide heeft een krachtig remmend effect op de exocriene pancreassecretie. In gerandomiseerde klinische trials is gebleken dat het de frequentie van complicaties na pancreastransplantatie vermindert. In een eerder onderzoek vergeleken de auteurs 10 patiënten die bij pancreastransplantatie met blaasdrainage octreotide (3 d.d. 100 µg s.c. gedurende 5 dagen) kregen met 7 patiënten zonder additionele medicatie. Na 6 maanden bedroeg in de octreotidegroep de patiëntoverleving 100%, de transplantaatoverleving 90%, maar in de controlegroep respectievelijk 86% en 86%. Vanwege een duidelijk hogere frequentie van technische complicaties bij de niet met octreotide behandelde patiënten werd de trial beëindigd. Sindsdien passen de auteurs bij pancreastransplantatie standaard perioperatief octreotide toe.
Samenvatting
Bij 16 patiënten werd een pancreastransplantaat met blaasanastomose omgezet in een darmanastomose. Perioperatief ontvingen de patiënten octreotide. Er waren geen technische complicaties behalve een oppervlakkige wondinfectie. De transplantaatoverleving was uitstekend. Deze resultaten bevestigen de heilzame werking van octreotide bij EC-procedures als gevolg van voortdurende complicaties bij DB.
Figuur 1
Fig. 1: Gecombineerde pancreasniertransplantatie met drainage naar de blaas.
Figuur 2
Fig. 2: Techniek van conversie van blaas- naar darmdrainage.
