StartpaginaDiabetesDialyseNPTxArtikelenNieuwsLinksInloggenAgendaDonorGastenboekForum

Dialyse:

Heamodialyse

Peritoniaaldialyse

Heamodialyse:

De Shunt

Algemeen:

Startpagina

Sitemap

Contact

Colofon

Disclaimer

Eerste kunstnier

Hij gebruikte een platte slang van cellofaan. Deze slang is gevuld met ongeveer een paar liter bloed. De slang is om een cilinder heen gedraaid en ligt in een bak met zoutwater (zie plaatje). Het bloed wordt door de slang gepompt. Er zijn kleine moleculen (ureum en watermoleculen) die door het cellofaan naar het zoutbad gaan. Het cellofaan houdt eiwitten en bloedcellen tegen, want in het bloed zitten zouten die niet mogen weglekken in de kunstnier. De concentraties van natrium-, kalium- en calciumzouten in het zoutbad zijn net zo groot als in het bloed. Dat betekend dus dat als er zout van het bloed naar het zoutbad gaat, er even veel weer terug komt.

Hemodialyse
Hemodialyse is een nierfunctievervangende behandeling waarbij gebruik wordt gemaakt van een kunstnier. Dit is tegenwoordig een buisvormig toestel waarin zich het bloedfilter bevindt. Dit filter bestaat uit een groot aantal half doorlaatbare buisjes waardoor het bloed wordt gepompt. Dit gebeurt door middel van een rollenpomp of slangenpomp genaamd. De aansluitingen voor de bloed toevoer en afvoer zitten op hoofd- en uiteinde van het filterhuis. De bloedstroom loopt van boven naar beneden. Dit om te voorkomen dat lucht zich met de bloedstroom zou mengen.

Eveneens wordt een dialysevloeistof door het filter gestuurd. Voor een goede uitwisseling van de afvalstoffen die in het bloed aanwezig zijn, stroomt deze vloeistof in tegenstroom met de bloedstroom.

De aansluitingen voor de dialysevloeistof zijn aan de zijkant van het filterhuis geplaatst. De dialysevloeistof loopt (tegenovergesteld aan die van het bloed) van beneden naar boven. Hieronder staat een schematische voorstelling van een kunstnier. Om de bloedstroom en het dialysaat (spoelvloeistof) naar de kunstnier te brengen is een dialysetoestel nodig. Verschillende fabrikanten brengen deze op de markt. De bekendste zijn "Fresenius" en "Gambro".

Filterschema.
Het bloed komt in tegenstelling tot het dialysaat, niet in aanraking met de machine, maar wordt door een uitwendig slangensysteem naar de kunstnier en vervolgens terug naar ons lichaam gepompt. Dit materiaal wordt na eenmalig gebruik, inclusief de kunstnier, vernietigd. Vroeger was het zo dat de filters meerdere malen gebruikt en gespoeld werden. Om begrijpelijke redenen doet men dat nu niet meer.

De voorbereiding op de hemodialyse

Om te kunnen dialyseren moet er een toegang tot de bloedbaan gemaakt worden. Deze dient groot genoeg te zijn om probleemloos een debiet van 200ml./min. aan te kunnen. Dit debiet is noodzakelijk om van een goede dialyse binnen een redelijk tijdsbestek te kunnen spreken. Tijd en daaraan verbonden kosten spelen hierin namelijk een niet onbelangrijke rol. Het zou te veel van de patiënt vergen om, drie maal per week, langer dan vier uur aan de machine te moeten doorbrengen.

De shunt of fistel
Voor de eerste dialyse kan de chirurg een shunt of fistel aanleggen, meestal in de linker onderarm. Hij zal op polshoogte een verbinding maken tussen polsslagader en de vene (een aangrenzende ader die het bloed van het lichaam terug voert naar het hart). Hierdoor zal in de vene( die oppervlakkiger ligt dan de slagader ) een verhoogde bloedstroom en een verhoogde druk ontstaan. Hierdoor kan dit bloedvat na verloop van tijd uitzetten tot een veelvoud van haar originele omvang.( De ideale grootte bedraagt 3 tot 4 mm.) Dit hoeft niet altijd zo te zijn. Bij sommige patiënten zet deze vene nauwelijks uit, toch verkrijgt men een voldoende debiet (staat voor de hoeveelheid doorstromend medium (vloeistof of gas) per tijdseenheid.)om goed te kunnen dialyseren. Door het aanprikken van de shunt of fistel met dikke naalden, wordt de verbinding met de bloedbaan gerealiseerd. Het voordeel van een optimaal werkende shunt of fistel is het grote bloedvolume dat verplaatst kan worden, wat dus een zeer goede dialyse betekent. Het nadeel is wel het pijnlijke aanprikken. Voor sommigen went dat wel na een tijd, zeker wanneer steeds in hetzelfde gaatje geprikt wordt. Dit is echter niet steeds het geval. In sommige dialysecentra kiest men ervoor om bij het aanprikken te "ladderen", dit is wisselend aanprikken op meerdere plaatsen (om littekenvorming te voorkomen). Men kan eventueel vragen om de huid plaatselijk te verdoven.Tevens moet men de prikwonden na het dialyseren afdrukken en dat vergt steeds extra tijd.

De katheter.

Een alternatieve manier om een aansluiting aan de menselijke bloedbaan te realiseren is door middel van een katheter, ingebracht in de borst, ter hoogte van het linker sleutelbeen. Onder complete narcose wordt een kleine snede gemaakt en word onderhuids een katheter in een grote borstader geplaatst. Door middel van een"ballonnetje" wordt deze op zijn plaats gehouden.

Buiten het lichaam hangt er dan een slangetje van ongeveer 10 tot 15 centimeter. Hieraan wordt bij het dialyseren de machine aangesloten. Het voordeel van deze manier van aansluiten is dat het pijnlijke prikken niet nodig is en dat na de dialyse de prikwonden niet afgedrukt moeten worden. Het nadeel is een drastische vermindering van het totale bloedvolume dat gezuiverd word (ongeveer de helft). Dit komt doordat het bloed afwisselend door hetzelfde stukje leiding uit en vervolgens weer in het lichaam gepompt moet worden. Verder zit er nu een vreemd voorwerp in het lichaam en is de kans op infecties niet uit te sluiten. Met een katheter mag je niet in het water, hetgeen het nemen van een bad toch wel bemoeilijkt.

Er bestaan verschillende soorten katheters. Het gaat te ver om deze te beschrijven.

Nooddialyse

Wanneer door omstandigheden, waaronder bijvoorbeeld een acuut nierfalen, een slecht of niet werkende katheter of shunt, geen voorbereide toegang tot de bloedbaan mogelijk is, zal de Nefroloog kiezen voor een toegang langs een beenader die wordt aangeprikt in de lies. Soms is dit de enige mogelijke manier. Gelukkig dient men dit meestal slechts tijdelijk toe te passen. Grote hematomen zijn meestal het gevolg van deze manier van handelen omdat de prikwonden op die plaats moeilijk zijn af te drukken. Deze behandeling kan niet op een low-care afdeling uitgevoerd worden.

De hemodialyse

Bij hemodialyse en de CCPD wordt gemaakt van een machine met pompfunctie. Bij CAPD wordt geen gebruik gemaakt van een machine, maar van graviteit of zwaartekracht. Het dialyseren heeft twee belangrijke functies: het filteren van het bloed om afvalstoffen te verwijderen en het onttrekken van het teveel aan vocht dat bij de voeding wordt opgenomen. Immers, in veel gevallen is de urineproductie te gering om het opgenomen vocht langs de normale weg te lozen. Bij hemodialyse spreekt men dan van ultrafiltratie.


De hemodialysemachine

Ongeacht het merk of type van dialyseapparaat, zal deze steeds voorzien zijn van een of twee slangen- of rollenpompen. Een systeem van slangen, waardoor het bloed moet stromen wordt in één of beide pompen ingevoerd. Het bloed komt dus NOOIT in aanraking met de machine zelf, maar enkel met het dialysaat in de kunstnier. Dit contact gebeurt door het membraam heen, dat tevens de filterfunctie verzorgt in de kunstnier. De machine heeft de taak om het bloed en het dialysaat door de kunstnier te pompen en om hierbij dit gebeuren te bewaken. Deze is daarom voorzien van een groot aantal drukmeters. Dit alles gebeurt op elektronische manier. Het hart van dit toestel is dan ook een computer.

Het dialyseproces.

Om een goede uitwisseling van afvalstoffen in het bloed en het dialysaat te verkrijgen, dienen beide vloeistoffen, gescheiden door een membraan, met elkaar in contact te worden gebracht. Dit gebeurt in de kunstnier. Het bloed bevat een groot aantal afvalstoffen die normaal door de nieren uitgefilterd worden. Dit zijn reststoffen die aangemaakt worden door ons lichaam zelf, (endogene toxines), bijvoorbeeld creatinine afkomstig van de spieren, of ureum, afkomstig van eiwitten. Via ons voedsel nemen we echter de meeste stoffen op (exogene toxines) . Vitamines en vooral zouten en mineralen, nodig voor de voortdurende opbouw van onze cellen moeten in evenwicht gehouden worden. Natrium, fosfor en kalium zijn de bekendste. Verder nemen we tijdens het ademen stoffen op die via de longen in de bloedbaan terecht komen. (denk hierbij aan roken!) Een teveel van deze substanties moet worden uitgefilterd.

Elektrolyten, Ionen en hun betekenis bij hemodialyse

Elektrolyten zijn chemische samenstellingen van elementen die een elektrische lading bezitten. Men noemt deze afzonderlijke elementen ionen. Keukenzout bestaat uit een samenvoeging van natrium en chloor.

Elektrolytenuitwisseling en dialysaat.

Om beter te begrijpen hoe de verschillende afvalstoffen en het overtollige vocht (water) uit het lichaam verwijderd worden zie de volgende verduidelijking van het eigenlijke zuiveringsproces. Dit proces beantwoordt zowel aan de wetten van de fysica als aan die van chemie. Dieper ingaan op dit proces valt buiten het bestek van dit artikel.

Bloed bevat alle stoffen die gebruikt en verbruikt worden in ons lichaam. Verder bevat het een groot gedeelte aan afvalstoffen. De bloedstroom voert, door het pompen van het hart, ongeveer 180 liter per dag naar onze nieren. Hiervan vloeien 177,5 liter terug in de bloedbaan. De resterende 2,5 liter worden door de nieren als urine uitgescheiden. De urine bevat naast een grote hoeveelheid water uit een aantal afvalstoffen en overtollige mineralen. Het is de taak van de hemodialyse om deze in het bloed opgehoopte afvalstoffen, op kunstmatige en zo efficiënt mogelijke wijze te verwijderen.

Rendement.

Omdat de dialyseduur, gemiddeld vier uur, kort is in verhouding met de 24 uurs werking van de nieren en de werking van de kunstnier deze van een echte nier slechts benadert, bedraagt de kwaliteit van de dialyse slechts ongeveer 30% van een normale nierfunctie. De kunstnier neemt slechts een gedeelte van de filterfunctie van de nier over. Voor andere functies, zoals het aanmaken van bepaalde hormonen, wat ook in de nieren gebeurd is een kunstnier ongeschikt.

Hoe werkt hemodialyseren?

In de kunstnier ontmoeten bloed en dialysaat elkaar, gescheiden door een membraan, het eigenlijke filter. Dit membraan is halfdoorlatend. Dit betekent dat niet zomaar alle deeltjes waaruit het bloed bestaat er doorheen kunnen. Bloedlichaampjes en andere "grotere" bestanddelen worden door het filter tegengehouden. Enkel kleinere bestandsdelen worden doorgelaten en met het dialysaat afgevoerd. Omdat we echter behoefte hebben aan bepaalde mineralen en we deze niet volledig mogen uitfilteren, is de spoelvloeistof samengesteld uit een bepaalde hoeveelheid van deze elektrolyten, opgelost in een zure vloeistof. Hoe groter de verzadiging door een bepaald ion, hoe geringer de absorptie uit het bloed. Deze oplossing wordt samen met het spoelwater naar de kunstnier gevoerd waar het afvalstoffen en "overtollige" ionen met zich meeneemt. Dit vervuilde spoelwater loopt weg via de afvoer. Om te voorkomen dat bepaalde stoffen van uit het dialysaat terug stromen naar het bloed, zal de druk in het dialysaat steeds lager zijn dan de druk in het bloed. De computer in het dialysetoestel houdt dit in de gaten.

Denk bij het bovenstaande aan een schijfje citroen in de thee. Er zit meer citroenzuur in het schijfje citroen dan in de thee. Na een tijd zal echter de thee zuur smaken. Het citroenzuur is dus klaarblijkelijk door de wand van de citroencellen in de thee terechtgekomen. Hier is dus sprake van natuurlijke dialyse tussen citroen en thee. Wanneer de thee even zuur zal zijn als het schijfje citroen, zal het zuur in de citroen blijven en stopt het dialyseproces omdat een evenwicht is bereikt. Spontane dialyse komt overal in de natuur voor. Een gezonde nier dialyseert spontaan dankzij haar ingebouwde filtertjes, de nefronen. ( nefron is Grieks voor nier).

Gewicht en ultrafiltratie.

Wanneer de vochtopname groter is dan de mogelijke afscheiding door de nieren, zal dit vocht zich in het lichaam, voornamelijk in de bloedvaten en het hart, ophopen. Iemand zei ooit: "ik loop nog wel vol, maar ik loop niet meer over". De patiënt zal hierdoor in gewicht toenemen, evenredig met het vastgehouden vocht. Het is daarom dat de nefroloog voor iedere patiënt een streefgewicht, het zonaamde "drooggewicht" vaststelt. Dit wordt aan de hand van de bloeddruk van de patiënt bepaald. Men verkrijgt, door ultrafiltratie, net zoveel water uit het bloed tot een normale bloeddruk (ongeveer 120/70) is bereikt. De patiënt wordt in deze omstandigheden nauwkeurig gewogen. Voor en na de volgende dialyses zal het wegen herhaald worden. Het vastgestelde positieve gewichtsverschil moet dan ge-ultrafiltreerd worden. De ultrafiltratietijd is gelijk aan de dialyseduur. Dit brengt met zich mee dat men een bepaald ultrafiltratievolume per tijdseenheid krijgt. Men spreekt hier dan van een "ratio", uitgedrukt in ml/h. (milliliter per uur). Een hoge ratio wordt slecht door het lichaam verdragen, al verschilt dit van patiënt tot patiënt. Een ernstige bloeddrukval met bewustzijnsverlies is meestal het gevolg. Verder kunnen vreselijke spierkrampen en braken optreden. Op zich niet ongevaarlijke symptomen die zeker vermeden moeten worden. Om deze reden legt men hemodialysepatiënten een vochtbeperking op. Men mag dan slechts 500ml. vocht per dag tot zich nemen. Even rekenen leert ons nu dat een patiënt die zich aan deze regel houdt, van vrijdag tot maandag ongeveer 1500gr zal zijn aangekomen. Dit betekent dus dat zijn ultrafiltratieratio 375 ml/h zal bedragen. Afhankelijk van persoon tot persoon wordt wel een ratio van 750 ml/h tot 1000ml/h verdragen. Dit betekent dus een gewichtstoename van 3kg. tot 4kg. tussen twee dialyses. Hier is een ernstige waarschuwing op haar plaats. Regelmatige te grote vochtopname leidt tot uitzetting van het hart, waardoor dit zijn pompfunctie kan verliezen. Verder kan overvulling optreden, waardoor het bloed zoveel water bevat dat het zijn typische eigenschappen, bijvoorbeeld het zuurstoftransport, verliest. Beide toestanden zijn in hoge mate levensbedreigend! Men kan beter éénmaal goed over de lijn gaan dan er voortdurend op te balanceren.

Hoe werkt ultrafiltratie bij hemodialyse?

Ultrafiltratie betekent dat men uit een vloeibare omgeving niet alleen de onzuiverheden zal wegfilteren maar eveneens een gedeelte van de vloeistof zelf. Omdat bloed, net als de rest van ons lichaam, voor het grootste gedeelte uit water bestaat kan een gedeelte hiervan aan het bloed onttrokken worden. Dit gebeurt doordat in de kunstnier de druk aan de "bloedzijde" hoger is dan aan de "dialysaatzijde.

Wanneer de patiënt aan de machine is aangesloten door middel van één aansluiting, meestal alleen een borstkatheter, zal zijn pompschema er uit zien als hierboven afgebeeld. Bovendien zal er gebruik gemaakt worden van een "Y-leiding als het gespoelde bloed langs dezelfde katheter weer in het lichaam moet stromen. Deze "Y-leiding is niet nodig indien het bloed langs bijvoorbeeld een ader in de arm kan worden teruggegeven. Dan spreken we van twee aansluitingen. De eerste pomp zal eerst een kleine hoeveelheid bloed uit het lichaam pompen en opslaan in een eerste reservoir. Daarna wordt de toevoer naar pomp 1 afgesloten. Pomp 2 stuwt nu het bloed van reservoir 1 naar de kunstnier, van waar het vervolgens naar reservoir 2 stroomt. Dit tweede reservoir heeft als doel om eventuele luchtinsluiting in het bloed te detecteren. Van hieruit stroomt het schone bloed weer naar ons lichaam. Om te verhinderen dat de kunstnier, evenals de beide bufferreservoirs zouden leeglopen, sluit ventiel 2 wanneer pomp 2 niet werkt. Let op de typische aansluitingen, onderaan bij buffervat 1. De lucht blijft boven het bloed. Mede door een bijkomend luchtdetectiesysteem zal de lucht niet in de bloedbaan terechtkomen.

Doorlopende dialyse is de meest ideale vorm van hemodialyse. Omdat één pomp voortdurend in bedrijf is en men beschikt over twee aansluitingen, kan een zeer groot volume bloed gezuiverd worden. Dit is natuurlijk afhankelijk van de kwaliteit van de shunt. Een effectief debiet van 370 ml/min is dan haalbaar. In vier uur dialyse wordt dan ongeveer 89 liter bloed gezuiverd. Dit is zowat tien tot twaalf maal de hoeveelheid bloed die een volwassen mens bezit.

De beleving

Men zou haast kunnen stellen dat men het eens zou moeten mee maken om te begrijpen wat het is om je bloedsomloop open te stellen en te delen met een machine. Het is in eerste instantie meestal een noodzaak omdat bijvoorbeeld peritoneale dialyse uitgesloten is, maar tevens is het een kwestie van vertrouwen in de hemodialyse machine. Je kiest ervoor. Iedere patiënt beleeft zijn dialyse op een persoonlijke manier. Onderzoek en observaties leren dat de manier waarop de patiënt omgaat met zijn ziekte tevens de belevenis van de dialyse weerspiegelt. Aangezien men als hemodialysepatiënt meestal in een groep patiënten terechtkomt, is het van belang dat men beschikt over een aanpassingsvermogen om zich in de groep in te leven. Een goede verstandhouding binnen die groep zal niet alleen de mentale kwaliteit van de behandeling ten goede komen. Feit is dat op een hemodialysecentrum de gemiddelde leeftijd vrij hoog ligt, (60+) en dat het voor jongere patiënten niet steeds even gemakkelijk is om zich in die groep thuis te voelen. Dit zorgt dan in incidentele gevallen voor psychische problemen bij de patiënten en voor de nodige strubbelingen op de afdeling. Een goed inzicht in de situatie en een accurate begeleiding door het dialysepersoneel zijn dan noodzakelijk. Verder wordt het persoonlijke leven van de patiënt behoorlijk beïnvloed door de verplichting om (meestal) drie maal per week naar een dialysecentrum te moeten gaan. Dit kan voor sociale problemen zorgen wanneer de patiënt hierdoor een gedeelte van zijn inkomen verliest, of erger, zijn werk moet opgeven. In veel gevallen is het dan voor de toekomstige dialysepatiënt een noodzaak om hiermee rekening te houden, nog voor hij aan de behandeling begint. Voorkomen is ook in dit geval beter dan genezen.

Is hemodialyse gevaarlijk?


Hemodialysetoestellen zijn zeer gesofistikeerde toestellen die voldoen aan de hoogste veiligheidsnormen. Iedere functie is meervoudig beveiligd door een ingebouwde computer. Bij het eventuele uitvallen van de elektrische stroom zal een interne batterij de voeding van het toestel overnemen. Zelfs wanneer deze accumulator zou falen bestaat er nog steeds de mogelijkheid om de pompen handmatig te bedienen om op die manier nog de mogelijkheid te scheppen om de behandeling in alle veiligheid af te ronden. Verder beschikken alle ziekenhuizen over een noodstroomagregaat dat automatisch opstart als de normale stroomvoorziening uitvalt. De overgang van het ene systeem van stroomvoorziening naar het andere gebeurt binnen een paar minuten. De patiënt merkt hier meestal niets van. In uiterste nood, bijvoorbeeld door brand, kunnen de leidingen afgeklemd en doorgesneden worden. Hierdoor is een zeer snelle evacuatie mogelijk. Hemodialyse is dus een zeer veilige behandeling.

Hemodialyse is een complexe behandeling die bij de patiënt een aantal vragen zal oproepen. Om de onzekerheid en de angst voor het onbekende bij de (toekomstige) hemodialysepatient weg te nemen trachten wij als patiëntenvereniging een groot aantal vragen voor hem/haar te beantwoorden. Echter voor vragen die uw persoonlijke behandeling betreffen, dient u altijd uw arts of ziekenhuis te raadplegen.